………………….……............…..
imię, nazwisko
……………….……............……..
……………….……............……..
adres
……………….……............……..
nr telefonu	
……………..…………, dnia ………………	
	                     miejscowość	

Starosta Pszczyński
    Wydział Architektury i Budownictwa
            z siedzibą w Pszczynie przy ul. Korfantego 6
	
Wniosek
w sprawie udzielenia zgody na odstępstwo
od przepisów techniczno-budowlanych

Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2016 r. poz. 290, jednolity tekst z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów:
•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie (Dz. U. 
z 2016 r. poz. 124),
•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogowe obiekty inżynierskie i ich usytuowanie (Dz. U. z 2000 r. Nr 63, poz. 735, z późn. zm.),
•	rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 stycznia 2002 r. w sprawie przepisów techniczno-budowlanych dotyczących autostrad płatnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 12, poz. 116, z późn. zm.),
w następującym zakresie:

Podstawa prawna od której wnioskuje się o odstępstwo (np. § 9 ust. 1 pkt 5)	Wartość parametru / wymaganie 
zgodne z rozporządzeniem	Projektowane rozwiązanie 
(wartość parametru itp.)	

1.	Podstawowe dane inwestycji:
a)	nr drogi (ewentualnie dodatkowo nazwa ulicy)    ...…………………………………………
b)	kategoria i klasa ..…...……………………………………………………………………
c)	miejscowość ……………………………………………………………………………..
d)	gmina …………………………………………………………………………………...
e)	inwestor …………………………………………………………………………………
2.	Charakterystyka inwestycji
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3.	Szczegółowe uzasadnienie konieczności wprowadzenia odstępstwa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4.	Propozycje rozwiązań zamiennych
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5.	Załączniki:
	Pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w odniesieniu do obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską ………………………………………………………………………
	
	Pozytywna opinia zarządcy drogi/zarządców dróg
	
	Kopia protokołu z posiedzenia narady koordynacyjnej usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu (lub ewentualnie pozytywna opinia Zespołu Uzgadniania Dokumentacji Projektowanej Sieci Uzbrojenia Terenu)
	
	Pozytywna opinia innych zainteresowanych organów (np. Państwowa Straż Pożarna, Policja, RZGW, RDOŚ)
	
	Projekt zagospodarowania terenu
	
	Przekroje poprzeczne pasa drogowego w liniach rozgraniczających
	
	Informacje o istniejącym i prognozowanym natężeniu ruchu pojazdów/pieszych
	
	Kartogramy ruchu na skrzyżowaniach
	
	Projekt stałej organizacji ruchu
	
	Sprawozdanie z audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego	
	Profile podłużne jezdni/chodnika/zjazdu	

……………………………………..
Podpis